Get Adobe Flash player

LECZENIE OPERACYJNE ORTODONTYCZNO-CHIRURGICZNE TAK JAK SŁOWO ORTODONCJA OZNACZA „ PROSTE ZĘBY", TAK SŁOWO ORTOGNATYKA OZNACZA „PRAWIDŁOWE SZCZĘKI".

Przyczyny i rodzaje wad

Niektórzy z nas mają piękne, równe zęby. Inni nie mają takiego szczęścia. Zdarza się, że któryś ząb lub zęby są nieprawidłowo ustawione. W przypadku pewnych wad problem polega na nietypowej budowie wyrostków zębodołowych lub kości szczęk.

W bardzo ogólnym ujęciu, wady zgryzu można podzielić na trzy grupy:

  • Wady zębowe - kiedy zęby rosną „krzywo" w łukach zębowych, a estetyka uśmiechu jest zaburzona mimo, że zęby mają prawidłowy kształt.
  • Wady zgryzu - gdy zęby górne nie kontaktują się prawidłowo z dolnymi, gdyż łuki zębowe mają nietypowy kształt albo nie pasują do siebie wielkością.
  • Wady szczękowo-twarzowe - inaczej szkieletowe - gdy zęby górne nie kontaktują się prawidłowo z dolnymi, ponieważ szczęka górna/dolna lub obie są nieprawidłowo zbudowane.
Nie zawsze zły zgryz i jego przyczyny są widoczne dla pacjenta. Zdarza się nawet, że może je przeoczyć lekarz stomatolog. Przyczynami deformacji szczęk mogą być czynniki dziedziczne, wady wrodzone (rozszczepy warg i podniebienia, wady genetyczne), urazy oraz zaniedbane w dzieciństwie wady zgryzu powstałe z powodu szkodliwego działania czynników środowiskowych.

Fot. Pacjentka przed i po leczeniu zespołowym chirurgiczno- ortodontycznym

W przypadku wad szczękowo-twarzowych leczenie jest trudne i najczęściej rozpoczynane jest wkrótce po zakończeniu wzrostu i rozwoju. Istnieje jednak grupa przypadków, w których rozpoczyna się leczenie chirurgiczne jeszcze w okresie dorastania.

Największa grupa pacjentów operacyjnych to jednak pacjenci dorośli. W okresie rozwoju organizmu ortodonta, za pomocą specjalnych aparatów, do pewnego stopnia jest w stanie wpływać na kierunek wzrostu kości. Nawet, gdy nie udaje się uzyskać idealnie prawidłowego zgryzu, to częściowa poprawa warunków zwarciowych oznacza uproszczenie przyszłego leczenia chirurgicznego lub uniknięcie zabiegu operacyjnego.

U dorosłych pacjentów z wadami szkieletowymi (gnatycznymi), w związku z zakończeniem wzrostu, lekarz nie jest w stanie uzyskać idealnego efektu estetycznego i czynnościowego wyłącznie za pomocą aparatów ortodontycznych. We wszystkich tych przypadkach potrzebne jest zaangażowanie chirurga szczękowo-twarzowego. Mówimy wówczas o skojarzonym leczeniu chirurgiczno-ortodontycznym, leczeniu zespołowym, czy też interdyscyplinarnym.

W niektórych przypadkach wad szkieletowych można uzyskać dobry, choć nie idealny, efekt leczenia przesuwając zęby i dopasowując je tak, aby mimo nieprawidłowych podstaw kostnych właściwie się ze sobą kontaktowały.

Jest to wówczas tak zwana ortodontyczna kompensacja wady, lub kamuflaż ortodontyczny, który pozwala uniknąć zabiegu operacyjnego. Zastosowanie takiego leczenia nie zapewnia jednak stabilności rezultatów, poprawy w rysach twarzy oraz równowagi czynnościowej w zgryzie. Kamuflaż ortodontyczny ma także swoje liczne ograniczenia, zatem nie można go zastosować we wszystkich wadach gnatycznych, w szczególności tych o dużym nasileniu.

Zaburzenia w budowie szczęk powstają na skutek ich nieprawidłowego wzrostu czy rozwoju. Zalicza się do nich m.in.:

  • czynniki genetyczne
  • urazy
  • stany zapalne obejmujący twarzową część czaszki
  • parafunkcje i dysfunkcje

Podczas wzrostu, mimo działania czynników uniemożliwiających prawidłowy rozwój, organizm kamufluje wadę ,próbując uzyskać optimum czynnościowe zgryzu.

Proces ten nazywany jest kompensacją. Oznacza to, że mimo zaburzeń w obrębie narządu żucia, zęby dążą do optymalnych kontaktów, aby móc pełnić dobrze swoje funkcje. Tym samym dochodzi do ich wykrzywiania się, przekręcania czy  przechylania. Rysy twarzy wciąż jednak pozostają w dysharmonii.

Zmiana położenia kości wiąże się ściśle z przesunięciami zębowymi, zatem aby efektem leczenia był prawidłowy zgryz i harmonijne rysy twarzy konieczna jest współpraca ortodonty i chirurga szczękowo- twarzowego.

Ortodonta przygotowuje pacjenta do zabiegu odpowiednio ustawiając zęby aparatem ortodontycznym. Operacja chirurgiczna ma zaś na celu poprawę nieprawidłowości budowy i położenia kości szczęk lub twarzy.

Kto potrzebuje operacji ortognatycznej?

Głównymi czynnikami, które zapewniają właściwą estetykę twarzy są:

  • harmonia
  • równowaga
  • symetria

Wskazaniem do zabiegu ortognatycznego są:

  • nieprawidłowe wielkości
  • położenie
  • wzajemne stosunki szczęk

Wymienione wyżej zaburzenia mogą mieć wpływ na:

  • czynność żucia
  • połykanie
  • mowę
  • funkcjonowanie stawów skroniowo- żuchwowych
  • zdrowie jamy ustnej
  • obecność próchnicy lub chorób przyzębia
  • wygląd pacjenta

Specjalista ortodonta w oparciu o swoje doświadczenie i wiedzę dokonuje wnikliwej analizy przypadku, na którą składa się ocena modeli gipsowych, zdjęć fotograficznych, rentgenowskich oraz wyników badania fizykalnego. Następnie podejmuje decyzję o zakwalifikowaniu pacjenta do leczenia zespołowego ortodontyczno-chirurgicznego.

Wskazaniami do takiego rodzaju planu leczenia są następujące przypadki:

Tyłożuchwie, czyli retrogenia. Wada, w której żuchwa jest nadmiernie cofnięta w stosunku do szczęki. Związane jest to z zahamowaniem jej doprzedniego wzrostu. Charakterystyczną cechą twarzy pacjentów obciążonych taką wadą jest:

wypukłość okolicy podnosowej, cofniecie wargi dolnej, pogłębiona bruzda wargowo-bródkowa, profil skośny do tyłu

W zwarciu stwierdza się obecność szpary przednio-tylnej pomiędzy siekaczami górnymi i dolnymi. W skrajnych przypadkach zauważalny jest tzw. „ profil ptasi". Zabieg ortognatyczny polega na doprzednim przesunięciu żuchwy.

Retrogenia – zabieg protrakcji (wysunięcia) żuchwy

Przodożuchwie, czyli progenia. Problem może leżeć w szczęce, w żuchwie, jak i w obu jednocześnie. Polega najczęściej na dotylnym położeniu szczęki ( co często związane jest z jej trójwymiarowym niedorozwojem ) oraz nadmiernym wzrostem żuchwy do przodu. Cechą rozpoznawczą może być nieprawidłowe położenie siekaczy. W takich przypadkach siekacze dolne wysunięte są przed siekacze górne.  

 Jeśli problem dotyczy szczęki, zabieg chirurgiczny polega na jej wysunięciu i ewentualnie poszerzeniu. W przypadku, gdy zaburzenie dotyczy żuchwy chirurg cofa ją do właściwej pozycji. W wielu wypadkach wykonuje się oba zabiegi jednocześnie.

Progenia wynikająca z niedorozwoju szczęki górnej i przerostu szczeki dolnej - zabieg dwuszczękowy protrakcji szczęki i retrakcji żuchwy

Progenia wynikająca z niedorozwoju szczęki górnej - zabieg jednoszczękowy protrakcji szczęki

Progenia wynikająca z przerostu szczeki dolnej - zabieg jednoszczękowy retrakcji żuchwy

Zgryz otwarty. W przypadku tej wady zęby szczęki dolnej i górnej nie kontaktują się ze sobą w odcinku przednim lub/i bocznym. Równocześnie można stwierdzić u pacjenta zaburzenia mowy, nieprawidłową funkcję języka, oddychanie przez usta i z trudem domykające się wargi. Świadczy to o osłabieniu mięśnia zamykającego szparę ust. Twarz jest wydłużona i wąska.  

Wskazanym leczeniem jest zabieg operacyjny dwuszczękowy:

Zgryz otwarty-Zabieg dwuszczękowy zmniejszajacy wysokość dolnego odcinka twarzy

Zgryz głęboki. Wada, w której zęby górne nadmiernie, a czasami całkowicie, zakrywają zęby dolne. Przy dużym jej nasileniu dolne zęby nagryzają podniebienie.

Charakterystyczną cechą twarzy pacjenta z taką wadą są:
  • twarz skrócona, o kształcie kwadratowym
  • wyraźnie zaznaczone mięśnie żwaczy
  • wywinięta warga dolna
  • pogłębienie bruzdy wargowo-bródkowej

Ta wada zgryzu często współistnieje z tyłożuchwiem. Leczenie polega na wykonaniu zabiegu jedno lub dwuszczękowym

Ilustracja: Zgryz głęboki

 

Zwężenie szczęki i/ lub żuchwy. Łuk zębowy górny lub/i dolny jest zbyt wąski. Przy zwężeniu szczęki często występuje też wysoko wysklepione podniebienie, tzw. podniebienie gotyckie. W takim przypadku wskazany jest zabieg chirurgicznego poszerzenia szczęki(dystrakcja, ekspansja).

Dystrakcja (poszerzenie) szczęki górnej za pomocą aparatu grubołukowego ze śrubą Hyrax

Uśmiech dziąsłowy. Podczas uśmiechu pacjent eksponuje duży zakres dziąsła. W skrajnych przypadkach nieprawidłowość ta jest leczona za pomocą zabiegu chirurgicznego.  Polega on na skróceniu na wysokość szczęki górnej w odcinku przednim.

Uśmiech dziąsłowy - zabieg jednoszczękowy intruzja (skrócenie) na wysokość szczęki górnej

Laterogenia, czyli asymetryczny jednostronny przerost żuchwy. U pacjenta z tym  typem wady szkieletowej widoczna jest asymetria twarzy. Zabieg polega na zmniejszeniu nadmiernie rozrośniętej części żuchwy. Nie tylko wady zgryzu są wskazaniem do zabiegów ortognatycznych lecz także:

Zaburzenia w rozwoju bródki, zarówno niedorozwój jak i przerost bródki są wskazaniem do zabiegu ortognatycznego.

Przerost bródki, zabieg genioplastyki z retruzję i redukcją

Urazy kości szczęk

Urazy zębów, takie jak utrata siekacza górnego u dziecka, są wskazaniem do zabiegu autotransplantacji. Zębami autotransplantowanymi są najczęściej dolne przedtrzonowce. U dzieci w wieku ok. 8- 12 lat zęby te mają jeszcze niezakończony rozwój korzenia, co daje szansę, iż po transplantacji przyjmą się w nowym miejscu i zachowają swoją żywotność. Leczenie takie wymaga współpracy lekarza ortodonty z chirurgiem. Aparat wspomagający takie leczenie, to aparat stały fragmentaryczny.

PRZYGOTOWANIE DO ZABIEGU

U pacjenta przed zabiegiem wykonywana jest sanacja jamy ustnej. Oznacza to, że muszą zostać usunięte wszelkie ogniska zapalne, które mogą być przyczyną zakażeń organizmu w momencie jego osłabienia zabiegiem chirurgicznym.

Przez zabiegiem ortognatycznym wykonywane są:

  • wyciski
  • modele orientacyjne
  • zdjęcia rentgenowskie
  • tomografia komputerowa (jeżeli zaistnieje taka potrzeba)
  • sesja fotograficzna wewnątrz i zewnątrzustna

Ortodonta po dokładnej analizie zebranych materiałów diagnostycznych tworzy plan leczenia. Na jego podstawie prowadzi leczenie pacjenta, konsultując się z chirurgiem ortognatycznym oraz, jeśli zachodzi taka potrzeba, ze specjalistami z innych dziedzin stomatologii. Pacjent do zabiegu ortognatycznego przygotowywany jest poprzez leczenie aparatem stałym.

Przed zabiegiem chirurgicznym pacjent ma możliwość konsultacji z chirurgiem szczękowo- twarzowym,  jest informowany o wszelkich procedurach, ewentualnych powikłaniach oraz postępowaniu przed i pooperacyjnych. W ramach przygotowania do zabiegu należy wykonać serię szczepień przeciw wirusowemu zapaleniu wątroby typu B ( WZW-B).

Na oddział chirurgii szczękowo- twarzowej pacjent zgłasza się na jedną dobę przed zabiegiem, w dobrej kondycji zdrowotnej. W szpitalu zostają przeprowadzane wszelkie konieczne badania. Lekarz anestezjolog przeprowadza wywiad z pacjentem, aby uzyskać informacje o zażywanych lekach, przebytych chorobach oraz zabiegach.

Zabieg wykonywany jest w znieczuleniu ogólnym, czyli tzw. narkozie.

ZABIEG OPERACYJNY

Pacjent przebywa na oddziale chirurgii szczękowo- twarzowej ok. 3-7 dni. Operacja trwa zazwyczaj od jednej do kilku godzin, w zależności od jej zakresu i rozległości. Zabieg polega na mobilizacji segmentów kostnych, tj. odcięciu kości szczęki lub/ i żuchwy za pomocą specjalnych narzędzi chirurgicznych. Czynność ta nazywana jest osteotomią.

W żuchwie miejscem, gdzie wykonuje się cięcie, jest przestrzeń za ostatnimi zębami trzonowymi. Dojście do pola operacyjnego następuje od strony jamy ustnej, toteż na skórze nie pozostają rany i blizny. Zmobilizowane segmenty są zgodnie z planem, ustalonym przed zabiegiem, mocowane w nowej pozycji za pomocą tytanowych minipłytek oraz śrub ( osteosynteza płytkowa).

W przypadku dużego zakresu wysunięcia kości niezbędne jest wypełnienie przerwy kostnej za pomocą fragmentów kości przeszczepionych z talerza kości biodrowej, bródki lub trójkąta zatrzonowcowego, co przyspiesza gojenie i zrost odłamów kostnych. U wielu pacjentów po zabiegu chirurg zakłada elastyczne wyciągi międzyszczękowe. Gumki te, które są zahaczane o elementy aparatu stałego, umieszcza się w jamie ustnej na czas gojenia ( jest to czasowe szynowanie szczęk ) .

OKRES POZABIEGOWY - OBJAWY I POWIKŁANIA

Czas wkrótce po zabiegu chirurgicznym charakteryzuje się występowaniem poniższych objawów:

Obrzęk -jest normalną reakcją organizmu na zabieg chirurgiczny. Jego wielkość i zasięg zależy od indywidualnych predyspozycji pacjenta oraz rodzaju i zakresu zabiegu operacyjnego. Obrzęk narasta w ciągu 24-72 godzin po operacji. Zazwyczaj ulega niewielkiej zmianie w ciągu pierwszego tygodnia, po czym stopniowo, w okresie 3-4 tygodni całkowicie ustępuje.

Nudności i wymioty. Są objawem występującym dość rzadko w odpowiedzi na zastosowane  znieczulenie ogólne. Zapobiegawczo mogą być podawane leki przeciwwymiotne.

Ból - jest naturalną dolegliwością po zabiegu chirurgicznym. Jego poziom zależy od progu pobudliwości pacjenta. Ma charakter przemijający i jest kontrolowany za pomocą leków przeciwbólowych, podawanych natychmiastowo po „ wybudzeniu” z narkozy. Przedłużający się ból pozabiegowy wymaga konsultacji specjalisty chirurga. 

Krwawienie - może się pojawić zaraz po zabiegu. Podczas pobytu w szpitalu wszelkie tego typu objawy są kontrolowane.

Jeśli po wyjściu z oddziału chirurgicznego pacjent zaobserwuje utrzymujące się  krwawienie, powinien niezwłocznie zgłosić się do lekarza.

Zniesienie lub zmniejszenie czucia, tzw. parestezje- objawiają się one np:

  • drętwieniem
  • mrowieniem
  • przeczulicą obszarów skóry unerwionych przez uszkodzony lub podrażniony nerw 

W ciągu kilku do kilkunastu miesięcy włókna nerwowe regenerują się i dochodzi do ich naprawy, o czym świadczy stopniowa poprawa czucia w danym obszarze.

Może się zdarzyć, iż dojdzie do całkowitego przerwania ciągłości nerwu, a jego regeneracja okazuje się niemożliwa. W tym wypadku brak czucia pozostaje nieodwracalny. Sytuacje takie zdarzają się jednak niezwykle rzadko.

Infekcja - potencjalnie może wystąpić u każdego pacjenta. Oczywiste jest, iż u pacjenta osłabionego z powodu zabiegu operacyjnego łatwiej może dojść do  tego typu powikłania. W takich przypadkach metodą leczenia jest antybiotykoterapia. Jeśli gorączka, uporczywy ból, obrzęk, stan ropny utrzymują się mimo przyjmowania antybiotyku należy zgłosić się do chirurga calem konsultacji.

Otwarcie zatok obocznych nosa- występuje wyjątkowo rzadko. Może objawiać się bólem zatok, który może świadczy o ich zapaleniu.

Takie powikłanie zazwyczaj nie jest wskazaniem do powtórnego zabiegu operacyjnego ale  w  wyjątkowych sytuacjach należy liczyć się również z taką ewentualnością.

Urazy zębów czy korzeni mogą się zdarzyć podczas każdej operacji, której polem operacyjnym jest jama ustna. W okresie pooperacyjnym wymagają one odpowiedniego leczenia stomatologicznego. Powikłanie to występuje niezwykle rzadko.

Przemieszczenie segmentów kostnych. Jeśli się zdarzy, może się okazać, że będzie konieczna ponowna operacja chirurgiczna.

Niebezpieczeństwo wystąpienia tego  powikłania jest znikome

Ograniczenie ruchomości żuchwy - może powodować utrudnienie czynności mowy oraz żucia i związane jest bezpośrednio z występowaniem obrzęku pooperacyjnego. W przypadku tego typu problemów należy wykonywać, zalecone przez lekarza ortodontę ćwiczenia.

Zaburzenia w stawach skroniowo-żuchwowych - są także niezmiernie rzadkim powikłaniem. Zdarza się, że operacja tylko potęguje nieprawidłowości, już wcześniej zdiagnozowane. Jeśli dolegliwości nie ustępują należy podjąć leczenie u lekarza specjalizującego się w zaburzeniach stawów skroniowo- żuchwowych.

Znaczna utrata krwi podczas zabiegu. Również należy do powikłań niezwykle rzadkich. W takich przypadkach konieczne jest jej przetaczanie. Dlatego też rutynowo wykonuje się oznaczanie grupy krwi przed zabiegiem.

REKONWALESCENCJA PO ZABIEGU

Bezpośrednio po zabiegu pacjent zostaje przeniesiony do sali pooperacyjnej, gdzie czeka na całkowite ustanie działania znieczulenia ogólnego. Następnie przewożony jest na oddział chirurgiczny, na którym zapewniona jest ciągła opieka lekarsko-pielęgniarska.

Dzięki wkłuciu dożylnemu ( wenflonowi) mogą być regularnie podawane:

  • leki przeciwbólowe
  • płyny uzupełniające
  • składniki odżywcze

Takie objawy jak obrzęk i zasinienia są normalną reakcją organizmu na przeprowadzony zabieg. Intubacja zastosowana w trakcie zabiegu operacyjnego może powodować przekrwienie błony śluzowej nosa i ból gardła.

W związku z obecnością wyciągów elastycznych ( gumek), które są mocowane do elementów aparatu stałego, wskazana jest dieta płynna, a następnie półpłynna. Gumki, tak jak i szwy usuwane są przez chirurga podczas kontroli, która odbywa się na tydzień po wypisaniu ze szpitala.

Pierwszy tydzień po operacji spożywanie posiłków może być utrudnione, pacjenci zazwyczaj tracą na wadze. Należy jednak dostarczać organizmowi niezbędne składniki odżywcze, witaminy oraz minerały. Konieczne jest to do prawidłowego procesu gojenia i szybkiej rekonwalescencji.

Koniecznie powinny być przestrzegane wszelkie zasady higieny. Płytka bakteryjna nie tylko spowalnia gojenie, ale również może być powodem powstawania stanu zapalnego.

Również palenie papierosów jest czynnikiem spowalniającym procesy regeneracji. Dlatego też wskazane jest rzucenie nałogu przed zabiegiem lub przynajmniej ograniczenie liczby wypalanych papierosów.

Przez pierwsze tygodnie po operacji należy unikać wysiłku fizycznego, tak aby zgromadzona energia przeznaczona była głównie na proces gojenia ran.

Większość pacjentów  w okresie ok. 2 tygodni powraca do szkoły, czy pracy.

„ Nowa twarz” oraz utrzymujący się jeszcze przez jakiś czas obrzęk, mogą być niespodzianką dla rodziny i znajomych. Bliskie otoczenie najczęściej dość szybko przyzwyczaja się do zmian w wyglądzie pacjenta.

Należy przestrzegać terminów wizyt kontrolnych, zarówno u chirurga szczękowo- twarzowego, jak i ortodonty. Proces regeneracji musi być kontrolowany, a leczenie ortodontyczne kontynuowane zgodnie w planem leczenia.

Najbardziej dynamiczny etap gojenia kości trwa ok. 6 tygodni, a całkowity czas rekonwalescencji to okres 9- 12 miesięcy.

Minipłytki, zespalające segmenty kostne, są usuwane najczęściej po 3- 6 miesiącach po zabiegu. W zależności od stanu zdrowia, liczby płytek oraz decyzji chirurga, zabieg wykonywany jest w znieczuleniu miejscowym bądź ogólnym.

KOSZTY

Na obecną chwilę zabiegi ortognatyczne u pacjentów ubezpieczonych refundowane są przez Narodowy Fundusz Zdrowia.

W trakcie trwania leczenia może dojść do zmiany  koszyka świadczeń NFZ, a wtedy koszt zabiegu chirurgicznego będzie ponosił pacjent. W związku z ograniczeniami budżetowymi, Oddział Chirurgii Szczękowo-Twarzowej może zmienić planowany termin zabiegu, co wiąże się z koniecznością oczekiwania pacjenta na najbliższy wolny termin operacji.

NOWY WYGLĄD

Operacja ortognatyczna, poprzez zmianę położenia kości szczęk, a tym samym i zębów, wpływa na zmianę wyglądu twarzy, tworząc jej zrównoważony pod względem estetyki i funkcji wizerunek.

Po zabiegach operacyjnych najczęściej dochodzi również do poprawy funkcji

  • żucia
  • mowy
  • oddychania

Wyniki leczenia zespołowego ortodontyczno-chirurgicznego mają ogromny, pozytywny wpływ na wiele aspektów życia pacjentów. U osób obciążonych dużymi deformacjami twarzy zabiegi ortognatyczne ułatwiają również prawidłowe funkcjonowanie społeczne.

wróć